为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，达到规范化、科学化、标准化管理，按照“三级甲等”医院分级管理标准的要求，结合我科实际情况，制定以下质量管理方案。

一、质量管理小组

组长：云春梅  

组员：李晓玲；徐毛冶；康瑞霞；王辉；刘敏；刘慧招；王佳烈；孙芳；于韬；刘渊；宋慧芳；高笑宇；高丽霞；王浩；李文杰；耿文娟；杨婧

质控联络员：王佳烈 

二、管理目标及管理计划

（一） 基础质量管理

加强“三基”培训；重视中青年医师的培养；认真书写病历，通过查房、疑难病例讨论、会诊等不断提高诊治水平；坚持每周科内的业务学习；做到“三基”考核合格率达100%。

（二）环节质量管理

1、提高病历书写质量。及时完成病历书写，8小时完成首次病程，首次病程记录详细，诊断或鉴别诊断依据充分，辅助检查记录齐全并符合规定，病程记录能反映患者病情变化及治疗、评估结果，变更诊断、治疗计划要有充足依据，特殊治疗向患者或家属交代病情并签字。

2、坚持三级医师查房制度。住院医师每日至少上、下午各查房一次，主治医师至少每日查房一次，入院72小时内有副主任以上医师或科主任查房，主任医师或副主任医师每周至少查房两次，查房内容包括诊断、鉴别诊断、治疗原则、注意事项及并发症的预防等。

3、加强疑难、危重症病人的管理。对疑难、危重症病例主任或副主任医师每天查房，入院24小时仍未确诊或治疗无效的由主任（副主任）医师组织科内讨论，制定抢救措施，如病情需要则组织相关科室会诊讨论，使重症病人的住院抢救成功率≥80%。认真落实死亡病例讨论制度，患者死亡1周内甴科主任组织全科讨论，并记录在病历中。

4、做好单病种质量管理工作，设专人负责。

5、制定本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。落实抗菌药物分级管理制度。

6、值班医师实行坐班制，值班医师值班期间内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上，并做好交接班记录。

7、执行临床用血审核制度，输血申请单有主治医师以上人员签审。

8、有医疗不良事件、医院内感染的登记报告制度，杜绝漏登、漏报。

（三）终末质量管理内容：

床位周转次数                               

危重患者抢救例次                   

危重患者抢救成功率                  

疑难、危重病例讨论例次        

死亡病例讨论例数                     

医疗安全（不良）事件报告数量     

危急值报告5分钟内接收率     

病案72小时归档率                      

门诊电子病历提交率               

（四）管理计划

医疗质量的上述各项指标每月、季度要进行考核，要求达标，并逐渐提高。

三、管理措施

       1、 质量管理小组每月定期活动，分析呼吸科内存在的质量问题，并提出改进措施。

2、本科病案管理委员会每月抽查1-2份病历，严格按河北省卫生厅《病历书写规范》标准进行检查，并做到有记录、有评价、有反馈、有改进意见。

四、奖罚措施

    在质量检查中发现一次问题的，质量管理小组提醒有关责任人，发现两次问题则向有关责任人提出警告，三次以上科内批评或处以罚款。对各项指标完成优秀者提出口头或书面表扬，并给予一定的物质奖励。