月经史：13 —— LMP：2012-7-31
婚育史：已婚（22岁，配偶健康），已育（G1P0）
家族史：否认家族遗传病史。
入院查体：T36.5℃， P:80次/分 R 20次/分 BP 110/80mmHg 身高 160cm 体重 50kg 贫血面容。心肺听诊未闻及异常。腹软，无压痛及反跳痛。可触及宫缩。双下肢无水肿。
专科：腹围81cm，宫高19cm，胎心140次/分，142次/分，胎膜未破，阴道少量出血，鲜红色。
辅助检查：入院后血常规：白细胞：6.75×109/L，中性粒细胞：86.34%，红细胞2.65×1012/L，血红蛋白71g/L，红细胞压积22.5%。凝血四项回报未见明显异常。生化：总蛋白57.3g/L,白蛋白23.8 g/L，天门冬氨酸转移酶85U/L，碱性磷酸酶 136 U/L，乳酸脱氢酶 989IU/L，胆碱酯酶1.57KU/L,钠 132.6mmol/L，氯107.5mmol/L,钙 1.88mmol/L。心电图示正常心电图。彩超：胎儿一位于左侧，双顶径47mm，腹围146mm，股骨长33mm。胎心可探及四腔心结构，可探及胎心搏动，FHR156次/分，胎盘位于前壁左侧，0度。羊水平面26mm；胎儿二位于右侧，双顶径46mm，腹围150mm，股骨长32mm。胎心可探及四腔心结构，可探及胎心搏动，FHR150次/分，胎盘位于右侧壁，0度。胎盘边缘见不规则无回声区，范围46*13*17mm，羊水平面28mm，双胎间见膜状回声。提示：宫内孕双胎（双绒毛双羊膜囊可能），双胎羊水减少，胎儿二胎盘下异常回声—血肿？
入院诊断：G1P0G20+3W，双胎，IVF-ET妊娠，先兆流产，羊水过少？妊娠合并贫血（中度）。
入院后给予抑制宫缩、止血（止血三联 qd ）、预防感染（头孢呋辛 2.0g qd）等对症治疗，阴道出血症状缓解。入院第三天下午出现发热，偶有咳嗽，无咳痰，伴胸闷气短，查体：T39.3℃，P：100次/分，左肺呼吸音粗，急查血常规：白细胞：9.75×109/L，中性粒细胞：80.44%，红细胞2.51×1012/L，血红蛋白68g/L，给予物理降温、抗炎、输血、补液治疗，体温恢复正常。
入院第五天患者白天体温正常，无咳嗽、咳痰，偶有腹痛，阴道少量出血，鲜红色。查C反应蛋白：87.55mg/L，输血后复查血常规：白细胞：10.88×109/L，中性粒细胞：89.14%，红细胞3.31×1012/L，血红蛋白93g/L，红细胞压积22.5%。将头孢呋辛改为2.0g Q12h 静点。患者自诉当日下午受寒，于22:30开始发热、胸闷、气短、喘息、心悸、鼻塞、寒战，无咽痛，无腹痛，阴道仍有少量出血。查体T38.5℃，BP：120/80mmHg，P：134次/分，R：33次/分，血氧饱和度78%，左肺底可闻及湿罗音，心賘可闻及奔马律，腹软，无压痛及反跳痛。血气化验：酸碱度7.51 二氧化碳分压 24mmHg 血氧分压 42 mmHg,实际碳酸氢盐浓度19mmol/L，标准碱剩余-3. 氧饱和度83.7%。心电图：心动过速，ST-T段改变，给予吸氧、物理降温、心电监护。请心内科会诊，考虑：围产期心肌病，心功能4级，给予西地兰0.4mg入小壶，速尿20mg入小壶，喘定0.25g静点。高热及呼吸困难症状未见缓解。
诊断及治疗过程：
根据入院后采集的病史、化验及辅助检查结果，明确诊断为：G1P0G21W，双胎，IVF-ET妊娠，难免流产，妊娠合并贫血（中度），低蛋白血症，低钾血症，I型呼吸衰竭。
针对患者入院后第三天开始出现高热、咳嗽伴呼吸困难、心悸等症状，考虑临床诊断还有以下几种可能：
一、急性肺栓塞：诊断依据：①妊娠及产褥期是健康女性发生静脉血栓和肺栓塞的最高危时期。②起病急剧，发病突然，临床症状为胸闷、呼吸困难，表现为急性肺水肿。③许多血栓形成倾向与子痫前期和子痫，尤其是HELLP综合征、胎儿宫内生长受限、胎盘早剥、习惯性流产和胎死宫内有不同程度的相关性。④血气分析显示在吸氧状态下仍为低氧血症，且二氧化碳分压偏低。⑤根据患者病史、临床表现、B超提示：胎儿二胎盘下异常回声—血肿（考虑胎盘早剥？）。待行胸部CT平扫除外。
二、肺感染：
患者咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛，肺炎的病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫，大多数患者有发热，早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、发绀、肺实变时有典型的体征，呼吸音减弱，确定肺炎诊断需排除肺结核、肺癌、急性肺脓肿，肺血栓栓塞症，肺部浸润。辅助检查：胸部X片、肺CT。
肺炎诊断程序：确定肺炎的诊断程序包括：
（一）、确定肺炎诊断
（二）、评估严重程度
目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。
我国制定的重症肺炎标准如下：主要标准：（１）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：
（１）意识障碍；（２）呼吸频率>30次／分；（３）氧合指数<=250（４）血压<90／60mmHg；
（５）胸片显示双侧或多肺叶受累；（６）氮质血症；（7）白细胞减少（8）血小板减少（9）低体温
符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎。
（三）、确定病原体
目前常用的获取标本的方法有：
(1)痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。(2)经纤维支气管镜或人工气道吸引(3)防污染样本毛刷(4)支气管肺泡灌洗 (5)经皮细针抽吸(6)血和胸腔积液培养。血和胸腔积液培养是简单易行的肺炎的病原学诊断方法。肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因导致的感染解释，血培养细菌也可认为是肺炎的病原菌。
该患者临床症状为发热、呼吸困难，咳嗽、咳痰，白色粘液痰，量少，查体：双肺底可闻及湿性罗音。呼吸科会诊：白细胞、中性粒细胞高，低钾、低钠、低蛋白，床旁胸片示双肺透过度减低，可见斑片状高密度影，肋膈角变钝，考虑肺感染。需待病原学培养回报。
治疗经过：
入院第6天00:39，经抗心衰治疗后，患者自觉胸闷、心悸、气短、喘息好转。查体：体温36.6℃，P110次/分，R27次/分，血氧饱和度91%（吸氧状态下），总蛋白 54.2 g/L ，白蛋白 23.1 g/L天冬氨酸转移酶66 U/L 碱性磷酸酶17.1 U/L 乳酸脱氢酶 1208 IU/L 钾2.88 mmol/L 钠131.1 mmol/L，钙1.7 mmol/L 二氧化碳结合力19.5 mmol/L。血常规：白细胞：9.82×109/L，中性粒细胞：77.64%，淋巴细胞比值15.84，红细胞3.12×1012/L，血红蛋白88g/L。
至07:16，患者胸闷、心悸、气短、喘息加重，端坐呼吸，阵发性下腹痛，T38.6℃，BP：105-120/50-70mmHg，P130-150次/分，R37次/分，血氧饱和度90%（吸氧状态下），再次请心内科会诊后，给予西地兰注射液0.2mg入小壶，托拉塞米注射液20mg+氯化钠注射液100ml静点、静脉补钾。心内科再次会诊：根据心彩超、胸片，N型脑钠肽162.3pg’/ml，不考虑心衰，建议复查D-二聚体，血气分析。化验回报：心肌酶谱乳酸脱氢酶1397IU/L，肌酸激酶20 U/L。D-二聚体 2.99μg/ml。血气化验：酸碱度7.51 二氧化碳分压 24 mmHg 血氧分压 42mmHg,实际碳酸氢盐浓度19mmol/L，标准碱剩余-3. 氧饱和度83.7%。呼吸科会诊：白细胞、中性粒细胞高，低钾、低钠、低蛋白，BNP正常，床旁胸片示双肺透过度减低，可见斑片状高密度影，肋膈角变钝，考虑肺感染，肺栓塞不除外。
16：32经全院会诊后考虑目前诊断：G1P0G21W，双胎，IVF-ET妊娠，难免流产，妊娠合并贫血（中度），低蛋白血症，低钾血症，I型呼吸衰竭，肺部感染，肺栓塞？胸腔积液，心包积液，右肾盂积水。告病危。加强抗感染（改为舒普深3g qd 静点）。患者出现阵发性腹痛，消毒内诊：宫口开大4cm，决定即刻经阴道行钳刮术终止妊娠。
于18：30钳刮术娩出两名死婴，第一个胎盘娩出见胎盘1/2面积早剥，第二胎盘娩出后见边缘少量凝血块。钳刮术中抽取血性羊水送细菌培养，胎盘送病理。术后患者返回产科病房，患者在无创呼吸机辅助通气下血氧饱和度80-88%，心率115-140次/分，神清，给予输血浆200ml，白蛋白10g，舒普深3.0g q8h、多西环素0.2g qd抗炎。
入院第7天6:00开始，患者持续高热，T39.3℃，心率130-143次/分，无创呼吸机辅助通气下血氧饱和度89-93%，双肺底可闻及湿罗音，右下肺呼吸音弱，血气提示低氧并过度通气，提示呼吸性碱中毒，转ICU科
患者于入院第7天11：30分转入ICU，给予强心、利尿对症，继续无创呼吸机辅助通气，积极抗感染，并完善支原体衣原体及病毒学检查，急查胸部CT示：1、双肺弥漫性毛玻璃改变，考虑感染性病变，建议治疗后复查；2、双侧胸腔积液。诊断：重症肺炎，I型呼吸衰竭，肺水肿？ARDS？G1P0G21W，双胎，IVF-ET妊娠，妊娠合并贫血（中度），低蛋白血症，低钾血症，胸腔积液，宫腔感染，胎盘早剥流产（医源性）。给予头孢他啶 2g q8h 静点，多西环素粉针0.2g qd抗感染治疗。
入院第8天患者仍有发热,体温最高39.5℃，持续无创呼吸机辅助通气下血氧饱和度90%，C反应蛋白81.2mg/L，血气回报：酸碱度7.51 二氧化碳分压29mmHg, 血氧分压63mmHg,实际碳酸氢盐浓度23.1mmol/L，标准碱剩余0.1. 氧饱和度94%。提示呼吸性碱中毒，氧合指数小于200mmHg。生化提示低钙血症、低钠血症、低蛋白血症。血常规示：血象正常，中性粒细胞比例增高，贫血。给予加抗病毒治疗，阿糖腺苷0.5g qd。同时使用激素（甲强龙40mg qd）、检测血常规及凝血，完善病毒相关检测。
入院第9天，仍有发热,体温最高39.5℃，患者低热，持续无创呼吸机辅助通气下血氧饱和度97%，血气分析：酸碱度7.48 二氧化碳分压 28 血氧分压 76mHg,实际碳酸氢盐浓度20.9，标准碱剩余-2.0. 氧饱和度96%。继续抗病毒治疗
入院第10天，患者症状缓解，间断脱机鼻导管吸氧状态下，血氧饱和度90%以上；体温39.5℃，给予柴胡、安痛定各2ml，体温未见下降，予地塞米松注射液5mg入壶后体温逐渐下降。复查血常规：血象正常，中性粒细胞比值偏高，血色素可，血小板正常；凝血正常。继续抗感染。
入院第11天患者体温38.8℃，间断鼻导管吸氧，血氧饱和度95%，心率 100次/分，呼吸20次/分，血压123/63mmHg，血气分析示呼吸性碱中毒。继续抗感染及抗病毒治疗，补充白蛋白，纠正电解质紊乱。
入院第12天，患者晨起无发热，体温37℃，咳粉红色泡沫痰，间断呼吸机辅助通气，短时间脱机状态下，血氧饱和度降至80%左右，P:100次/分，R：22次/分，BP：118/63mmHg，24小时入量3180ml，出量1700ml。考虑心衰不除外，减少静脉液体入量，液末给予速尿注射液20mg，入壶。
入院第13天患者发热，体温39℃，咳嗽，咳痰，量少，无创呼吸机辅助状态下血氧饱和度95%，鼻导管给氧状态下降至85%作用，P:100次/分，R：24次/分，BP：98/58mmHg，病毒免疫学回报：弓形虫抗体IgM阳性（+），风疹病毒抗体IgM阳性（+），巨细胞病毒抗体IgM阳性（+），单疱病毒Ⅱ抗体IgM阳性（+），，风疹病毒抗体IgG弱阳性，巨细胞病毒抗体IgG阳性（+），EB病毒衣壳抗原抗体IgG阳性（+），EB病毒衣壳抗原抗体IgM阳性（+），肺炎衣原体抗体IgG阳性（+），肺炎衣原体抗体IgM阳性（+），复查胸部CT，停头孢他啶，将抗生素升级为亚胺培南西司他汀粉针 1g Q8h 静点，输白蛋白补充营养。
入院第14天，患者仍有发热，体温37.7℃，药物降温（氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg），咳嗽、咳痰，量少，黄色粘痰，无创呼吸机辅助状态下血氧饱和度95%，心率、血压、呼吸正常，1月2日肺CT回报：双肺感染性病变可能性大，肺间质受累为主，双侧少量胸腔积液。今血常规回报：血象正常，中性粒细胞比值83.64%，继续亚胺培南西司他汀抗感染，甲强龙改为120mg qd，行痰培养，血培养、尿培养。
入院第15天，患者发热体温38.4℃，咳嗽咳痰，黄色粘痰，量少，生命体征同前。考虑肺CT提示病情无好转，请全院会诊。停阿糖腺苷，今加用更昔洛韦粉针0.5g qd
入院第16天患者仍有发热，体温39.0℃，间断对症退热（氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg），咳嗽、咳痰，量少，无创呼吸机辅助状态下血氧饱和度95%，胸部X片：浸润实变影。痰多次培养均未培养出任何细菌。全院会诊考虑病毒性肺炎可能性大，继续抗病毒，抗感染治疗，对症、激素支持治疗。
入院第17天状态略好转，咳嗽、咳少量痰，夜间无发热。心率、呼吸、血压正常。无创呼吸机辅助状态下血氧饱和度95%。血气分析示：PH 7.5 PaO2 92mmHg PaCO2 27mmHg HCO3- 21.1mmol/L BE -1.3mmol/L SaO2 98% ,考虑病毒性感染可能性大，停多西环素，加用磷酸奥司他韦75mg q12h口服治疗 ，莫西沙星氯化钠注射液250ml qd，替考拉宁冻干粉400mg QD，甲强龙改为40mg，bid，入壶。
入院第18天患者无发热，咳嗽、咳痰，量少，黄色粘痰。生命体征正常。无创呼吸机辅助状态下血氧饱和度95%。继续亚胺培南西司他汀+更昔洛韦+替考拉宁光谱抗感染、抗病毒治疗。
入院第19天患者无发热，咳嗽、咳少量黄色粘痰，短时间间断脱机状态下血氧饱和度维持在95%。建议患者转上级医院行肺活检明确诊断。继续当前治疗。
入院第20天患者无发热，干咳，生命体征同前，脱机状态下血氧饱和度维持在95%。停无创呼吸机辅助通气。
入院第21天，患者无发热，咳嗽，无痰鼻导管吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上。胸片示：较前炎症明显吸收。继续当前治疗
入院第22天患者无发热，干咳，生命体征正常，病毒免疫学检查：肺炎衣原体抗体IgG阳性（+），肺炎衣原体抗体IgM阳性（+），痰培养、尿培养阴性，血培养：人葡萄球菌亚种。停亚胺培南西司他汀、阿糖腺苷，继续替考拉宁抗球菌治疗。甲强龙改为40mg qd 入壶。
入院第23天患者发热体温38.8℃，给予氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg降温，干咳，P:108次/分，R：21次/分，BP：118/58mmHg，继续当前治疗，复查胸部CT。
入院第24天患者发热，体温38.5℃，干咳，生命体征平稳。胸部CT：较旧片比，双肺感染明显吸收。继续口服磷酸奥司他韦，同时给予替考拉宁、莫西沙星抗感染。患者于当日转北京朝阳医院治疗.
出院诊断：1.重症肺炎（病毒感染）I型呼吸衰竭呼吸性碱中毒；2.G1P0G20+21W 双胎 IVF-ET妊娠 流产 3.妊娠合并贫血；4、宫腔感染，清宫术后。
补充化验：
1、胎盘病理回报：部分羊膜中性粒细胞浸润，羊膜下胎盘组织出血、血肿、坏死及炎性渗出，灶状中粒细胞浸润
2、宫腔分泌物培养：无细菌生长。
